À imprimer ou recopier et à transmettre par courrier à :
Espoir cycliste Arbent-Marchon Maison des Sociétés de Marchon 23, rue du Général De Gaulle F-01100 ARBENTL'inscription sur place avant le départ de la randonnée est possible.
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Nom Prénom |
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Adresse
Téléphone |
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Date de naissance Âge |
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Appartenez-vous à un club ? Si oui, lequel ? Si oui, votre numéro de licence |
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Quel parcours choisissez-vous (12, 25 ou 40 km) ? |
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Désirez-vous participer au repas (Oui ou Non) ? Si oui, de combien de personnes non participantes à la randonnée serez-vous accompagné(e) ? |
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Autorisation parentale obligatoire pour les mineurs :
Je, soussigné(e), _____________________ responsable légal de _____________________ l'autorise à participer à l'épreuve :
enfants* - 12 km* - 25 km* - 40 km* de la Ceigneurale, randonnée VTT le dimanche 17 juin 2001 à 01430 CEIGNES.
Je décharge l'organisation de toute responsabilité.
* Rayer la mention inutile.
Fait à _____________________ le _____________________ Signature :
Le port du casque est .
Un certificat médical de moins de trois mois sera demandé à chaque participant non licencié, y compris les enfants.
Joindre un chèque à l'ordre de l'Espoir Cycliste Arbent-Marchon de 50 Francs par coureur (20 Francs pour le parcours enfants de 6 à 12 ans) et de 50 Francs par personne pour le repas.
Un Tee-shirt commémoratif sera offert aux 100 premiers inscrits de chaque épreuve.
Entrée.
Grillade.
Gratin
dauphinois cuit dans l'un des fours à bois de la commune.
Fromages.
Dessert.
Les boissons sont en supplément.