Mise en place de la poche et implantation de la boite de sortie sur l'aorte, mise en place de l'ensemble Novacor et conduit d'éjection. Après clampage aortique, la protection myocardique est assurée par l'hypothermie générale à 28° et perfusion de cardiolplégie dans la racine aortique. Résection d'une couronne de myocarde dans la zone apicale du ventricule gauche et implantation de la ligne d'admission du BAXTER Novacor. Cette canule sera passée en trans diaphragmatique le long des dernières côtes. Les canules ventriculaires et aortiques sont raccordées au système. Amorçage du BAXTER Novacor. Réchauffement du malade. Mise en place de 4 drains supérieurs, (1 péricardique, 1 rétro sternal et 1 dans chaque plèvres.). Drainage de la poche du Novacor et mise place d'un drain de Redon le long du câble.

Le patient est endormi, intubé et ventilé artificiellement. Il a des voies veineuses et artérielles, des seringues électriques avec des traitements inotropes , anticoagulants. Les drains thoraciques sont entres 2 et 4 ; rétro sternal, péricardique, pleuraux.

Le câble d'alimentation du système est abouché à la peau dans la partie latérale droite de l'abdomen et relié à la console de gestion du Novacor ( schéma n° 4 ) Celui-ci est situé dans la partie sous costale gauche ,intra abdominal mais extra péritonéal, un drains est en place à ce niveau. Une sonde urinaire est mise en place. Le patient est sous surveillance permanente.

Le réveil s'effectue environ 12 heures après. Le patient est mis en aide inspiratoire puis selon sa tolérance sur pièce en T avec 3 litres d'O2 .

L'extubation à lieu le plus vite possible d'après les éléments suivants; PCO2 <45 mm.Hg , PO2 75 mm.Hg sous 3 l d'O2 nasale mais selon l'état pulmonaire antérieur, on acceptera une PO2 à 6O mm.Hg. Une fréquence respiratoire <3O cycles / minute, Un bon état de conscience, le patient étant réveillé.. L'ablation des drains thoraciques s'effectue à 48 heures post opératoire si le saignement est tari. L'ablation du drain abdominal s'effectue vers le 8eme jour post.op.

Celle- ci diffère de la prise en charge des patients transplantés. En effet les patients porteur du BAXTER NOVACOR présente plusieurs particularités dont il faut tenir compte. .D'une part , la situation de l'implantation anatomique du système d'assistance qui est immédiatement sous Diaphragmatique avec ses tuyaux traversant celui-ci pour aller se raccorder à la pointe du Ventricule Gauche et à l'aorte , ne facilitera pas la reprise rapide d'une cinétique Diaphragmatique , donc d'une ventilation harmonieuse et efficace.

D'autre part le câble de sortie qui relie le patient au contrôleur portable doit être intégré dans tous les mouvements et transferts que nous effectuerons dans les jours a venir. Enfin le bruit de fonctionnement du système doit être accepté par le patient et sa situation transitoire qui peut durer de quelques semaines à plusieurs mois doit être admis de façon à commencer une rééducation précoce. Celle-ci commence dès le retour en réanimation .

Les premières heures sont des moments de surveillance et de prises de constantes par les infirmières et le MK n'interviendra qu'à partir de l'extubation qui s'effectue en présence du médecin, le patient étant demi assis. Une séance de kinésithérapie respiratoire est effectuée avant puis après l'extubation. Une sonde à O2 nasale avec 3l d'O2 est installée ainsi qu'un aérosol de Pierre qui assure une bonne humidification de l'air respiré par le patient. Si besoin et , en fonction de l'état des sécrétions bronchiques expectorées, on aura recours à des séances d'aérosol au masque. Une Kinésithérapie Respiratoire qui doit obligatoirement prendre en compte les limites physiologiques imposé par l'implantation du système d'assistance.

La perturbation importante de la cinétique ventilatoire, comme dans toutes les interventions sur le thorax et l'abdomen , est bien sur la conséquence de facteurs classiques et connus; -

La douleur évidemment présente et consécutive à l'ouverture de la cage thoracique ( sternotomie ) , des drains ( 8mm de diamètre ) pénétrant au niveau de l'appendice xiphoïde ,du drain et du câble abdominal. -

Des sub-luxations des articulations costo-vertébrales inévitables de part la sternotomie. -

La sidération diaphragmatique due, d'une part à la technique opératoire ( cryogénisation du médiastin ) et donc une perturbation du passage de l'influx dans les nerfs phréniques , d'autre part à la présence des drains traversant le diaphragme au niveau de son insertion antérieure, sternale, mais surtout des tuyaux partant du Ventricule Gauche et de l'aorte qui traversent obligatoirement le Diaphragme pour aller rejoindre le ventricule électromagnétique ,

enfin à la position décubitus stricte pendant les premières heures en réanimation, position rendue nécessaire pour les différents bilans et prises de constantes de surveillance par les infirmières. - l'anesthésie ( endormissement et dépression respiratoire.). L'incision thoracique et sus ombilicale à un retentissement immédiat.

En effet c'est près de 30 à 50 % d'amputation de la Capacité Vitale et près de 10 à 30 % du VEMS.

Cette perturbation de la cinétique ventilatoire entraîne inévitablement une perturbation des échanges gazeux : -Hypoxie, hypercapnie -Présence d'atélectasies consécutives à la sidération diaphragmatique et à la C.E.C , les poumons n'ayant pas fonctionné pendant le temps de l'intervention , et malgré le "nettoyage" par aspiration endo trachéale post opératoire, il peut persister des zones non ventilées. L'insuffisance fonctionnelle passive diaphragmatique entretient ces phénomènes. L'hyper sécrétion bronchique est aussi la conséquence de l'arrêt du mouvement muco-cilliaire per opératoire, en fonction de la durée de la ventilation artificielle et de l'état pulmonaire pré opératoire mais celui ci est en général bon car les patients sont souvent sans passé tabagique. La fonte musculaire intervient très rapidement dès alitement , liée à l'importance de l'insuffisance cardiaque. LES AXES DE TRAVAIL DU MK SERONT DONC A VISEE , RESPIRATOIRE ET FONCTIONNEL avec un minimum de réentrainement à l'effort pour limiter la fonte musculaire et optimiser la greffe à venir.

5/LA KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE. s'effectue selon des conditions d'asepsie maximal ,le patient étant en chambre isolée dans la période post- opératoire immédiate et pendant quelques semaines. Lavage des mains, chapeau, bavette, sur chaussures, gants .

3)L'accélération Du Flux Expiratoire ( A.F.E ) est employée systématiquement afin d'éviter la toux. Brève et à haut volume pulmonaire afin de dégager la partie supérieure des vois aériennes. L'hypotonie et l'insuffisance fonctionnelle passive abdominale par la situation du ventricule artificiel , la sidération diaphragmatique, et l'état préopératoire des patients sont des handicaps sérieux à cette manœuvre.

4)L'expectoration Dirigée est pratiquée en maintenant les parties douloureuses et en effectuant un contre appui abdominal adapté, situé à la partie médiane de l'abdomen ( afin de ne pas appuyer sur le BAXTER NOVACOR ), avec maintien sternal de façon à faciliter l'effort du diaphragme et compenser la faiblesse et l'insuffisance fonctionnelle transitoire des abdominaux. Si besoin on pratiquera des aspirations trachéales. La toux est très souvent inefficace et fatigante pour le patient.

6/LA REEDUCATION FONCTIONNELLE et le réentrainement à un minimum d'effort Commence par le premier lever et la mise au fauteuil y compris avec les drains si ceux-ci sont toujours en place dans les jours qui suivent. Le premier lever est prudent et les mobilisations avec les drains et le câble doivent être préparées et calculées sans pour cela angoisser le malade. Le BAXTER NOVACOR , doit dès le départ, être considéré par le MK comme partie intégrante du corps du patient pour désangoisser et dédramatiser la situation. C'est l'affaire de quelques jours ou le malade se préoccupe en permanence de son appareillage et ou tout doit être fait pour qu'il trouve le maximum de confort et de sécurité ( éviter de tirer sur le câble ).

Après un passage de quelques minutes assis au bord du lit pour éviter la chute tensionnelle , le levé est effectué en faisant suivre les perfusions, sonde urinaire, câble d'alimentation , drain abdominal, ect.. . Au fauteuil le travail des membres inférieurs est commencé ainsi que celui des membres supérieurs avec des jeux de ballons qui permettent de dérouiller la ceinture scapulaire et de mobiliser les articulations rachidiennes cervicales et dorsale notamment les articulations costo vertébrales et les omothoraciques .

Les repas seront pris de préférence au fauteuil chaque fois que possible. Le passage de l'alitement à la position assise au fauteuil ou sur la chaise percée est une étape psychologique déterminante , l'importance de l'explication du fonctionnement du BAXTER NOVACOR et des règles simples de manipulation et de sécurité doit être toujours à l'esprit du soignant. C'est l'acceptation de son appareil et de la symbiose momentanée avec lui , qui permettra une bonne reprise de l'activité fonctionnelle et de meilleurs chances pour la greffe cardiaque.

La manipulation de la partie externe du BAXTER NOVACOR et la manière de le porter ( 4, 5Kg ), l'installation et la mise en charge des batteries , est un travail de l'équipe soignante et du MK qui doit être fait dans les premiers jours après le premier lever et la reprise de la marche .Le plus rapidement possible il lui est demandé d'effectuer sa toilette seul et d'assurer son autonomie dans sa chambre ( repas, toilette, habillage, ect... )

C'est le réentrainement précoce à l'effort , le plus rapidement possible, avec la marche dans la réanimation ou le patient retrouve ses sensations proprioceptives et ou il est effectué un bilan de ses possibilités. Un travail par poussées teste son équilibre et stimule les réflexes de la position debout, une étape importante tant du point de vue physique que psychique pour le patient. Cette reprise rapide et précoce d'une activité fonctionnelle s'effectuera de plusieurs manières différente et selon bien sur les possibilités et la disponibilité du patient, celui-ci étant toujours en réanimation mais dans une chambre aménagée ou il a la possibilité d'avoir différents objets ( l l peut rester plusieurs semaines ou mois en attente de greffe ). Dès le départ ; la marche dans le couloir de la réanimation , puis très rapidement en dehors de celle-ci. Au départ c'est le MK qui porte la partie externe du BAXTER NOVACOR ( schéma n° 3) en contrôlant l'équilibre du patient , puis très rapidement celui-ci apprend à le porter en bandoulière de façon à assumer son autonomie complète. La marche est d'un minimum d'une demi-heure par jour et plus par la suite.

Le travail sur bicyclette ergométrique, au début sans résistance se déroule dans la chambre de réanimation le patient étant relié au début à sa console ce qui permet de contrôler divers paramètres (schéma n°5 ) comme la fréquence cardiaque ( qui est adaptable à l'effort avec ce système) , le volume de remplissage ventriculaire, la tension artérielle, ect...Une tablette est installée à coté du patient ou il pose la partie externe du système sans qu'il y ait tension du câble de sortie. Les exercices demandés et leur durée seront bien sûr fonction de l'état de fatigabilité du patient et devra être progressif dans l'effort , adapté à l'état et aux aptitudes physiques antérieures à la maladie ( sportif, sédentaire,). La surveillance, outre les paramètres indiqués par la console du BAXTER NOVACOR, est effectuée par le MK pendant les séances ou il observera l'apparition d'une dyspnée d'effort, les douleurs ( abdominales, thoraciques, des membres inférieurs ), sueurs, ect..

Il ne s'agit pas de transformer ces patients en athlètes mais de restaurer les conditions physiques dégradées en vue de leur prochaine transplantation !.

Au début: - 1 minute de travail } x 5 fois - 2 minutes de repos puis rapidement: -

2 minutes de travail } x 5 fois. - 1 minute de repos puis augmentation de la résistance progressivement et allongement du temps de travail .

Les séances doivent être effectuée par le même thérapeute de façon à effectuer des bilans comparatifs journaliers des possibilités et de la progression ( ou régression transitoire ) du malade. Dès que la marche est acquise sans troubles de l'équilibre et sans essoufflement, la montée des escaliers est abordée ( l'architecture d'Henri Mondor rend cet exercice possible et intéressant). Prudente , et avec des pauses au début, puis rapidement montée de deux , voir trois étages, sans arrêt et descente pour un travail de musculation excentrique des quadriceps et des membres inférieurs. L'association de la marche et montée / descente des escaliers est journalière.

Le bruit du ventricule implanté est un élément de surveillance de la fréquence et permet de moduler les efforts demandés , car lorsque l'on se sépare de la console de surveillance qui reste dans la chambre du patient il n'y a plus de visualisation des paramètres patients. Il faut dons être attentif à la régularité et à la fréquence du BAXTER NOVACOR ( pendant le travail en vélo , il n'est pas rare d'atteindre les 140 puls/ minute de fréquence cardiaque.). C'est un signe indirect de la fonction de remplissage du ventricule qui doit assurer un débit sanguin constant . Parallèlement le travail des membres supérieurs et de la ceinture scapulaire est effectué de plusieurs manière:

Le travail au ballon est très employé et semble intéressant surtout au début ( les mêmes exercices sont demandés à nos patients transplantés) car effectué dès les premiers jours dans la chambre de réanimation ,il permet ; - Un travail cardio-vasculaire non négligeable et complémentaire du vélo par un effort musculaire de la ceinture scapulaire et des membres supérieurs. - Une prise de conscience du schéma corporel perdu par l'intervention, l'alitement, la sternotomie et la présence du ventricule artificiel. Les stimulations extéroceptives tendent à faire réapparaître les gestes vifs, les réflexes perdus.

C'est un travail proprioceptif important qui va contribuer à la bonne poursuite de la rééducation des jours à venir. - Un complément des exercices respiratoires qui vont faciliter l'expectoration en mobilisant la cage thoracique et la masse abdominale. - une activité ludique non négligeable en réanimation, qui tend à dédramatiser, désangoisser le patient, lui prouver qu'il peut "jouer au ballon" augmente la confiance en lui qu'il avait perdu et lui démontre qu'il peut avoir une activité normale ,y compris le jeu, en attendant d'être transplanté. Le travail au ballon, comme toutes les exercices demandés à ces patients, doit être surveillé attentivement pour éviter les sollicitations trop importantes du plan abdominal et de la sortie du câble d'alimentation source de douleurs et porte d'entrée bactérienne. Il se déroule au début assis au fauteuil ou au bord du lit puis très rapidement dans la position debout pour travailler la proprioceptivité du corps entier. Les exercices mettent en jeu les deux membres supérieurs, ensembles ou séparés dans tout les plans et gestes sportifs habituels.

Ces exercices sont complétés par un travail avec haltères des deux membres supérieurs , sans fatigue excessive de façon à redonner de la force et du volume musculaire aux muscles de la ceinture scapulaire qui s'amyotrophient très rapidement. On travaillera les groupes abducteurs ( deltoïde et trapèze supérieur ) , les fixateurs de l'omoplates et les pectoraux (très affaiblis par la sternotomie ).Ces exercices se passent debout et continuent au lit dans les périodes ou le patient est obligé de rester allongé ( drainage , perfusion , ect...).

Très rapidement ces patients porteurs de cette assistance ventriculaire myocardique deviennent des "habitués" de la réanimation et leur progression assez régulière leur permet de se débrouiller seul pour les gestes de la vie quotidienne. Or ils nécessitent une surveillance permanente et régulière qui leur donne un statut particulier dans le service d'hospitalisation. En effet, rapidement le travail du MK passe de la kinésithérapie de réanimation à l'entretient musculaire et fonctionnel d'un patient en attente de transplantation cardiaque et porteur de la plus récente des technologies en matière d'assistance ventriculaire portable. Sans nier l'importance de leur pathologie, il devient très rapidement évident qu'ils ne posent plus réellement de problèmes et bénéficient de soins infirmiers simples ( pansement de sortie du câble, prise de constantes journalières, ect...) .C'est à partir de ce moment que le soutient psychologique de la part de l'équipe médicale et paramédicale doit être important car l'attente peut entraîner des malade ne veut plus coopérer.

L'arrivé d'un greffon myocardique viendra états de déprimes , de découragement ou le mettre un terme à cette situation un peu exceptionnelle et nouvelle. Le malade, préparé physiquement et psychologiquement à cette nouvelle intervention, la supporte beaucoup mieux et entreprend une rééducation précoce qui le conduira à la sortie de réanimation rapide et à suivre le cheminement habituel des transplantés cardiaques. La prise en charge de ses malades est une donnée nouvelle . Ceux- ci, une fois appareillés se révèlent très rapidement autonome et dynamiques . Il faut donc les aborder avec l'approche classique des pathologies cardiaque et les données nouvelles des appareillages d'assistance circulatoire transitoires.

P. Sadoul, N. Delorme, N. Sadoul Evaluation préopératoire du risque respiratoire.1986 Masson.Paris

Jl Diehl, F. Lofaso, P. Deleuze , D. Touchard , F. Lemaire , L. Brochard. Etude de la fonction diaphragmatique après chirurgie cardiaque. Réanimation urgence, 20 , 22 janvier 94

D. Delplanque, M. Antonello, E. Corriger Kinésithérapie et Réanimation respiratoire . 1994 Masson .Paris.

M. Diziain, M. Plas-Bourey Rééducation respiratoire.Bases pratiques et applications thérapeutiques. Masson 1983

Iconographie: BAXTER Opérator's Manual Wearable Left Ventricular Assist System