demande de guérison

Nom et prénom
rue et numéro
Ville (code postal)
dâte de la demande
Naissance : mois	jour	année
heure	minutes
lieu de naissance
Ville
situation de famille	enfants
profession
faites-vous usage d'alcool ou de tabac
mangez-vous de la viande		régime


Avez-vous subi une opération		époque et nature

Avez-vous été malade auparavant		maladies

Quand votre maladie actuelle a commencée
Prenez-vous des médicaments